SALUD 2024-11-27

Autor/a: Melissa M Lane, Elizabeth Gamage, Shutong Du y col

Fuente: BMJ 2024;384:e077310.

Según la clasificación de alimentos NOVA, los alimentos ultraprocesados (AU) abarcan una amplia gama de productos listos para consumir, incluidos bocadillos envasados, bebidas gaseosas, fideos instantáneos y comidas preparadas. Estos productos se caracterizan por ser formulaciones industriales compuestas principalmente de sustancias modificadas químicamente, extraídas de los alimentos junto con aditivos para mejorar el sabor, la textura, la apariencia y la durabilidad, con una inclusión mínima o nula de alimentos integrales.

El análisis de datos de los patrones de ventas y consumo de AU en todo el mundo indica un cambio hacia una dieta global cada vez más ultraprocesada, aunque existe una considerable diversidad dentro de cada país y entre países y regiones.

En los países de altos ingresos, la proporción de energía alimentaria derivada de AU varía entre el 42% y el 58% en Australia y los EE. UU., respectivamente, hasta tan solo el 10% y el 25% en Italia y Corea del Sur.

En países de ingresos bajos y medios, como Colombia y México, por ejemplo, estas cifras varían entre el 16% y el 30% de la ingesta total de energía, respectivamente. Cabe destacar que, en las últimas décadas, la disponibilidad y variedad de productos ultraprocesados vendidos ha aumentado sustancial y rápidamente en países de diversos niveles de desarrollo económico pero especialmente en muchas naciones de ingresos bajos y medios altamente pobladas.

El cambio de alimentos no procesados y mínimamente procesados a AU y su creciente contribución a los patrones dietéticos globales en los últimos años ha sido atribuido a factores clave, incluidos mecanismos de comportamiento, entornos alimentarios e influencias comerciales en las opciones alimentarias. Estos factores, combinados con las características específicas de los AU plantean inquietudes sobre la calidad general de la dieta y la salud de las poblaciones en general. Por ejemplo, algunas características de los AU incluyen las alteraciones en las matrices y texturas de los alimentos, posibles contaminantes del material de envasado y procesamiento y la presencia de aditivos alimentarios y otros ingredientes industriales, así como perfiles pobres en nutrientes (por ej., mayor energía, sal, azúcar y grasas saturadas, con niveles más bajos de fibra dietética, micronutrientes y vitaminas).

Aunque la investigación mecanicista todavía está en sus inicios, la evidencia emergente sugiere que dichas propiedades pueden plantear consecuencias sinérgicas o combinadas para las enfermedades inflamatorias crónicas y actuar a través de mecanismos fisiológicos conocidos o plausibles, incluidos los cambios en el microbioma intestinal y el aumento de la inflamación.

Los investigadores, expertos en salud pública y el público en general han mostrado un considerable interés por los patrones dietéticos, los AU y sus partes constituyentes, dado su papel potencial como factores de riesgo modificables para las enfermedades crónicas y la mortalidad.

Aunque varios metanálisis han hecho esfuerzos por consolidar los numerosos artículos de investigación originales que han investigado las asociaciones entre la exposición a AU y el riesgo de resultados adversos para la salud en la última década, ninguna revisión paraguas ha ofrecido una amplia visión general y evaluación de la evidencia metaanalítica existente.

Realizar una revisión tan integral tiene el potencial de mejorar la comprensión de estas asociaciones y proporcionar información valiosa para informar mejor las políticas y estrategias de salud pública. Esto es particularmente pertinente a medida que continúa el debate global sobre la necesidad de medidas de salud pública para abordar la exposición a AU en la población general. 

Aportar evidencia y contribuir al debate en curso sobre el papel de la exposición a AU en las enfermedades crónicas. 

Revisión paraguas sistemática de los metanálisis existentes, de estudios de observación que exploran las asociaciones entre la exposición a los AU y el riesgo de resultados adversos para la salud.

Se eligieron estudios de cohorte, caso-control y/o transversales. Para evaluar la credibilidad de la evidencia, se aplicaron criterios de clasificación de evidencia preespecificados: convincentes (“clase I”), altamente sugestivos (“clase II”), sugestivos (“clase III”), débiles (“clase IV”) o sin evidencia (“clase V”).

La calidad de la evidencia se evaluó utilizando el marco GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations), categorizada como calidad “alta”, “moderada”, “baja” o “muy baja”. 

En general, se hallaron asociaciones directas entre la exposición a AU y 32 (71%) parámetros de salud que abarcan mortalidad, cáncer y resultados de salud mental, respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y metabólica.

Sobre la base de criterios de clasificación de evidencia especificados previamente, la evidencia convincente (clase I) apoyó las asociaciones directas entre una mayor exposición a los AU y los mayores riesgos de mortalidad incidental relacionada con enfermedades cardiovasculares (GRADE=muy bajo) y diabetes tipo 2 (DM2), así como mayores riesgos de resultados de ansiedad prevalente y resultados combinados de trastornos mentales comunes.

La evidencia altamente sugestiva (clase II) indicó que una mayor exposición a los AU estaba directamente asociada con mayores riesgos de mortalidad incidental por todas las causas, mortalidad relacionada con enfermedades cardíacas, DM2 y resultados depresivos, junto con mayores riesgos de resultados adversos prevalentes relacionados con el sueño, sibilancias y obesidad.

De los 34 análisis agrupados restantes, 21 se calificaron como sugestivos o de fuerza débil (clase III-IV) y 13 se calificaron como sin evidencia (clase V). En general, utilizando el marco GRADE, 22 análisis agrupados se calificaron como de baja calidad, 19 como de muy baja calidad y 4 se calificaron como de calidad moderada. 

Los principales hallazgos de esta amplia revisión proporcionan una visión general y una evaluación integral de la evidencia de las asociaciones entre la exposición a AU y diversos resultados adversos para la salud. Esta revisión incluyó 45 análisis agrupados distintos, que abarcaron una población total de 9.888.373 participantes y 7 parámetros de salud relacionados con la mortalidad, el cáncer y salud mental, respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y metabólica.

En todos los análisis agrupados, la mayor exposición a los alimentos ultraprocesados, ya sea medida como un consumo mayor o menor, porciones adicionales por día o un incremento del 10%, se asoció de manera constante con un mayor riesgo de resultados adversos para la salud (71 % de los resultados). Teniendo en cuenta los criterios de clasificación de la evidencia, el 9% de los análisis agrupados como evidencia convincente (clase I), incluidos los que miden los riesgos de mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares, resultados comunes de trastornos mentales y DM2 (dosis-respuesta).

Se calificó al 16% de los análisis agrupados (todos sin dosis-respuesta) como evidencia altamente sugerente (clase II), que abarca los riesgos de mortalidad por todas las causas, mortalidad relacionada con enfermedades cardíacas, resultados adversos relacionados con el sueño, sibilancias, obesidad y DM2.

Se calificó aproximadamente al 29% de los análisis agrupados como evidencia sugerente (clase III), que abarca una gama de condiciones, desde riesgos de obesidad abdominal hasta sobrepeso; el 18% se calificó como evidencia débil (clase IV), que abarca riesgos de cáncer colorrectal, y sobrepeso y obesidad (evaluados en conjunto como un solo resultado). El 29% de los análisis agrupados restante se calificó como carente de evidencia (clase V), abarcando diversas afecciones, desde asma hasta colitis ulcerosa.

En el 45% de los análisis agrupados se observaron niveles de heterogeneidad. Al utilizar las evaluaciones GRADE, que inicialmente asignan estudios epidemiológicos observacionales como de evidencia de “baja” calidad, casi el 29% de los análisis agrupados se mantuvo sin cambios, lo que indica que no se identificaron preocupaciones adicionales según los criterios GRADE; un 9% adicional se actualizó a una calificación “moderada” debido a un gradiente dosis-respuesta.

Los análisis agrupados de dosis-respuesta actualizaron la evidencia de calidad “moderada” relacionada con la mortalidad por todas las causas, el cáncer de próstata, el sobrepeso y la obesidad (evaluados en conjunto) y la DM2. Las asociaciones se rebajaron en gran medida debido a inconsistencias o heterogeneidad en las estimaciones de los efectos hallados en los artículos de investigación originales o debido a la imprecisión (es decir, intervalos de confianza amplios).

La heterogeneidad e imprecisión observada en varios de los análisis agrupados, como lo demuestran tanto los criterios de clasificación de la evidencia como las evaluaciones GRADE, pueden explicarse en parte por el tratamiento de diferentes estimaciones de efectos derivadas de artículos de investigación originales como si fueran aproximadamente equivalentes en varios estudios de metanálisis. Tales variaciones en las escalas pueden introducir heterogeneidad y reducir la precisión de las estimaciones agrupadas, incluso si los artículos de investigación originales comparten similitudes conceptuales en exposiciones y resultados. Por otra parte, la síntesis de resultados basada en ≤3 artículos de investigación originales puede contribuir a la heterogeneidad e imprecisión, afectando a los resultados evaluados en esta revisión, como ciertos tipos de cáncer, asma y factores de riesgo cardiometabólico intermedio.

Aunque los análisis agrupados relacionados con estos resultados se calificaron como sin evidencia o con evidencia de baja calidad, según los criterios de clasificación de evidencia y las evaluaciones GRADE, esto no niega necesariamente la posibilidad de una asociación, en particular a medida que en el futuro se disponga de más datos. Por otra parte, considerando el conjunto general de evidencia, el 93 % de los análisis agrupados indicaron estimaciones puntuales en la misma dirección (>1).

Un tamaño de la muestra insuficiente en análisis con una pequeña cantidad de artículos de investigación originales y resultados que muestran intervalos de confianza amplios también explica cierta incertidumbre en los datos. Esto subraya la importancia de realizar investigaciones originales adicionales y metanálisis posteriores en las respectivas áreas de enfermedad.

Para comprender los aspectos de los patrones alimentarios ultraprocesados que los vinculan con la mala salud y la muerte prematura se requiere más investigación.

La evidencia disponible indica que los AU difieren de los alimentos no procesados y mínimamente procesados en varios aspectos, lo que potencialmente explica sus vínculos plausibles con los resultados adversos para la salud. Estas diferencias incluyen perfiles nutricionales más pobres, desplazamiento de la dieta de alimentos no ultraprocesados y alteraciones en la estructura física de los consumibles a través del ultraprocesamiento intensivo. Más específicamente, las dietas ricas en AU se asociaron con marcadores de mala calidad de la dieta, con niveles más elevados de azúcares agregados, grasas saturadas y sodio; mayor densidad energética y menor contenido de fibra, proteínas y micronutrientes.

Los AU desplazan a los alimentos más nutritivos en las dietas, como frutas, verduras, legumbres, frutos secos y semillas, lo que resulta en una ingesta reducida de compuestos bioactivos beneficiosos que están presentes en estos alimentos, como los polifenoles, o los fitoestrógenos como el enterodiol. Estos perfiles dietéticos pobres en nutrientes se han vinculado a la prevalencia e incidencia de enfermedades crónicas a través de diversas vías, incluidos los mecanismos inflamatorios.

Los resultados adversos para la salud asociados con los AU pueden no explicarse completamente por su composición de nutrientes y densidad energética únicamente, sino también por las propiedades físicas y químicas asociadas con métodos de procesamiento industrial, ingredientes y subproductos.

En primer lugar, las alteraciones en la matriz alimentaria durante el procesamiento intensivo, también conocido como reconstitución dietética, pueden afectar la digestión, la absorción de nutrientes y la sensación de saciedad.

Segundo, la evidencia emergente en seres humanos muestra vínculos entre la exposición a aditivos, incluidos los edulcorantes no azucarados, los emulsionantes, los colorantes y los nitratos/nitritos, y los resultados perjudiciales para la salud. Una revisión de investigación experimental reciente halló que las fórmulas ultraprocesadas para bajar de peso, compuestas de perfiles de nutrientes aparentemente equilibrados pero que contienen diferentes aditivos, incluidos edulcorantes no azucarados, pueden tener efectos adversos en el microbioma intestinal, que se cree que desempeña una función importante en muchas de las enfermedades estudiadas aquí, y la inflamación relacionada.

La OMS advirtió recientemente contra el uso continuo de sustitutos del azúcar para el control de peso o enfermedades no transmisibles y, según su nuevo informe, los edulcorantes no azucarados también pueden elevar el riesgo de enfermedades cardiometabólicas y la mortalidad. Por otra parte, citando “evidencia limitada” en seres humanos, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer clasificó recientemente al edulcorante no azucarado aspartamo como “posiblemente cancerígeno para los seres humanos” (grupo 2B).

Un creciente cuerpo de datos muestra casos de exposición a las combinaciones de múltiples aditivos que pueden tener posibles “efectos cóctel” con mayores implicancias para la salud humana que la exposición a un solo aditivo.

En tercer lugar, el procesamiento industrial intensivo de los alimentos puede producir sustancias potencialmente dañinas que se han vinculado a mayores riesgos de enfermedades inflamatorias crónicas, incluyendo acroleína, acrilamida, productos finales de glicación avanzada, furanos, aminas heterocíclicas, ácidos grasos trans industriales e hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Finalmente, los AU pueden contener contaminantes con implicancias para la salud que van desde los materiales de envasado, como bisfenoles y microplásticos, aceites minerales y ftalatos. 

La evidencia experimental indica una sólida relación causal entre las dietas ultraprocesadas y el aumento de la ingesta de energía y de peso (casi 500 kcal equivalentes a 2000 kJ) por día y 0,9 kg durante la dieta ultraprocesada). Otra evidencia experimental también ha demostrado que el uso del sistema de clasificación de alimentos Nova para el asesoramiento nutricional y como complemento de la actividad física previene de manera efectiva el aumento de peso excesivo en mujeres embarazadas con un índice de masa corporal elevado.

Los mecanismos que contribuyen al efecto del consumo excesivo de dietas ricas en AU parecen involucrar a la naturaleza de la fuente de energía, específicamente si provienen de alimentos sólidos o bebidas. Por otra parte, la mayor densidad energética, comer a mayor velocidad y la hiperpalatabilidad atribuidas a los AU se consideran factores importantes que influyen en este efecto.

 Las extensas estrategias de marketing utilizadas por los fabricantes de AU, que incluyen envases visualmente cautivadores con diseños llamativos y afirmaciones relacionadas con la salud, también se han sugerido como un factor potencial que contribuye al consumo excesivo.

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